Parto hospitalar

Procedimentos obstétricos com riscos para a mãe e bebé

19-03-2011 14:24

Tricotomia

A tricotomia ou depilação púbica é muitas vezes efetuada com a desculpa que é mais higiénico para a mãe a ausência de pêlos do que a sua presença. Aqui coloca-se a questão, para que servem os pêlos no ser humano? Para proteção, como nas sobrancelhas ou no couro cabeludo, e para higiene, como nas axilas e área genital, mantendo longe da pele o suor carregado de impurezas e toxinas do corpo, e do sangue e outros líquidos vaginais longe da pele da vulva.

A antropóloga americana Robbie Davis-Floyd refere mesmo que esta prática, não baseada em evidências científicas tem o simbolismo de retirar o poder à mulher, retirando-lhe a sua marca de mulher adulta (pêlos púbicos) e tornando-a menina outra vez. E as meninas obedecem. Aqui o que é importante é perceber que esta é uma prática baseada em mitologia, que incomoda quando é feita e deixa micro-cortes na pele que podem infetar após o parto. Serve igualmente para ter um campo cirúrgico limpo para facilitar o corte da episiotomia. Se os pêlos estiverem muito compridos basta apará-los mas nunca o corte completo com lâmina ou cera.

Clister ou enema

Introdução de um gel ou água morna pelo reto para estimular as contrações, baseado na crença popular (que muitas vezes irão ver nos vossos acompanhamentos) de que as entranhas e os seus movimentos estão relacionados com o início do trabalho de parto (TP). Acontece por vezes que antes do início do TP as mulheres sentem muita vontade de ir à casa de banho e aliviar o intestino. Muitos hospitais têm a política de administrar um clister às parturientes com o sentido de estimular as contrações e manter o trato final do intestino limpo para evitar sujar a equipa durante os esforços do expulsivo. Esse clister pode ser de muita utilidade para quem tem fezes muito duras que podem magoar na passagem do bebé pelo canal de parto, mas não existem dados científicos que apoiem esta pratica em todas as mulheres de forma rotineira. Há inclusive mulheres que sentem que esta prática é humilhante e eventualmente dolorosa. Para quem o medo de evacuar em pleno expulsivo é motivo de vergonha, um clister pode ser também uma boa opção, antes de dar entrada no hospital.

Se ouvirem dizer que um clister serve para manter a área genital limpa por receio de contágio ao bebé, expliquem que a vagina fica mesmo situado ao lado do ânus por razões óbvias de sobrevivência, porque um campo estéril é colonizado pelas primeiras bactérias que encontra e por isso mesmo o bebé nasce por onde nasce, para que as primeiras bactérias a colonizá-lo sejam as da mãe, as hospedeiras e já conhecidas. Bebés nascidos de cesariana correm um risco maior de serem colonizados pelas bactérias do ambiente hospitalar, mais perigosas para a sua saúde. Daí haver maior taxa de infeções em bebés nascidos de cesariana.

Posição supina para dilatação e de litotomia para o expulsivo*

Como a arte nos tem demonstrado ao longo da história, as mulheres através das culturas usavam posições verticais e/ou posições neutras para serem favorecidas com a força da gravidade (por ex. deitada de lado ou de gatas) para dar à luz os seus bebés. Até à descoberta do fórceps no séc. XVII, raramente se mostravam mulheres a darem à luz numa posição supina (deitada de costas). Normalmente as mulheres eram cuidadas e atendidas durante o trabalho de parto por “mulheres sábias” da sua comunidade, que as encorajavam a se guiarem pela sua sabedoria interna e pelo apoio daqueles que a rodeavam. As mulheres usavam diferentes objectos como colunas, árvores e cordas para realizarem força durante o período expulsivo. Utilizavam também outro tipo de apoios, feitos de madeira, tijolo e pedras para facilitar determinadas posições, como a cócoras ou de gatas.

Acrescenta-se ainda que, a posição de deitada de costas pode causar redução de pressão sanguínea da mulher em trabalho de parto e reduzir o fluxo sanguíneo, devido ao peso que o útero exerce sobre as principais veias (veia cava) que aportam o fluxo de sangue. Na posição de litotomia, a mulher faz força contra a gravidade.

O uso de várias posições durante a segunda fase do trabalho de parto (período expulsivo), permitirá que responda às mudanças de posição do seu bebé durante a descida, rotação e extensão no esforço de nascer. As posições escolhidas, com frequência aumentarão a comodidade e facilitarão o progredir do nascimento. Cada posição tem vantagens e desvantagens.


Posições Verticais


As posições verticais tais como estar de pé, de cócoras ou de joelhos, aproveitam a força da gravidade para ajudar o bebé a descer. Os raios-X têm demonstrado que colocar-se de cócoras, alarga o diâmetro da pélvis, criando mais espaço para que o bebé desça. Todavia é uma posição bastante cansativa.

Na maioria das culturas ocidentais as mulheres não estão acostumadas a estar de cócoras por longos períodos de tempo, pelo que devem descansar numa posição semi-sentada entre as contracções.


Penny Simkin, recomenda que as mulheres se ponham de cócoras, com apoio, ou adoptem uma posição "suspensa", apoiando a parte superior do corpo de forma a poderem baloiçar a parte inferior, especialmente para mulheres com uma segunda fase prolongada. O seu corpo “alarga-se”, proporcionando mais espaço para o bebé. Por outro lado, não há pressão na pélvis, permitindo que se movimente livremente à medida que o bebé passa por essa zona.


Posições Neutras para a Força da Gravidade


As posições neutras para a força de gravidade como a de gatas, deitada de lado ou semi-sentada, são menos cansativas e podem ser úteis para a mulher que está exausta. Uma posição encostada de lado pode ajudar a diminuir o ritmo de um parto que progride demasiado rápido.


Depois de o bebé entrar na zona da pélvis, ele rodará a sua cabeça para uma posição anterior (para a frente) ou para uma posição posterior (para trás). É muito mais fácil o bebé descer e mais confortável para a mulher, se a cabeça do bebé estiver numa posição anterior. Bebés numa posição posterior podem causar as conhecidas “dores lombar de parto”. A posição de “quatro-patas” retira o peso do bebé da zona lombar e do cóccix da mulher e proporciona espaço para que o bebé rode para uma posição anterior.


O que nos diz a Investigação


De acordo com o “The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group”, relativamente aos cuidados com base em evidências científicas, o uso de qualquer posição vertical ou deitada de lado, comparado com posições de supina ou litotomia está associada com os seguintes resultados:

 

Reduz a duração da segunda fase do trabalho de parto

Pequena redução na necessidade de intervenção no parto

Reduz os relatos de dores fortes

Menor padrão de anomalia dos batimentos cardíacos fetal

Um ligeiro aumento nas lacerações de 2º grau (somente no grupo de posição vertical)

Um aumento na perda de sangue estimada

 

Fonte adaptada: http://www.bionascimento.com/index.php?Itemid=37&id=105&option=com_content&task=view

Soro (Ausência de líquidos ou sólidos)

Durante o trabalho de parto natural, a oxitocina é libertada juntamente com outras hormonas, como a vasopressina, hormona “irmã” retentora de água e que evita a desidratação. Sabendo isto, perguntamos, porque se impede o alimento e a bebida durante o trabalho de parto? Para essa resposta precisamos ir mais atrás no tempo, na altura em que nos partos eram usados vários tipos de drogas como a morfina naquilo

 que ficou conhecido como os partos twilight sleep onde a anestesia provocava (e provoca) lassidão no esófago e o conteúdo gástrico era aspirado pelos pulmões e a morte da parturiente ocorria. Baseado nessa experiência, os partos começaram a ser orientados para que as parturientes não ingerissem qualquer alimento ou líquido para que o estômago estivesse vazio em caso de anestesia de urgência. Mas na verdade o conteúdo estomacal, mesmo em jejum, tem sempre o equivalente a uma colher de sopa. Ou seja o estômago nunca está completamente vazio havendo sempre o risco de aspiração durante a anestesia.

Hoje em dia a prática obstétrica e a anestesia tornaram a aspiração um evento muito raro. Menos de 2 mulheres em 1.000.000 entre 1988 e 1990 morreram de alguma complicação relacionada com anestesia (e não só aspiração) durante o parto. Há um estudo nos EUA com 78 000 mulheres que beberam e comerem de forma livre durante o TP e nenhuma delas sofreu aspiração durante a cesariana, se chegou a precisar dela.

O soro (IV em inglês), inibe os movimentos, causa dor, inflamação que perdura mesmo após ser retirado, e pode causar edema pulmonar na mãe devido ao excesso de líquidos, tal como nos bebés (taquipnéia neonatal) que pode causar apneia e convulsões. Este aumento de líquido no sangue pode causar anemia que significa menos oxigénio para o bebé e risco de hemorragia para a mãe.

O que fazer? Ingerir pequenas quantidades de líquido, evitar as gorduras que atrasam a digestão, alimentos sólidos devem ser comidos aos poucos, coisas muito doces e salgadas também atrasam a digestão e não devem ser usados, tal como os ácidos (sumo de laranja). Beber caldos ou sumos e chás de ervas, iogurtes, cereais, bolachas ou tostas e doce ou compota. Evitar procedimentos de rotina que possam ser fatores de risco para uma cesariana é uma forma de prevenção, e evitar anestesia geral.

Toque vaginal por rotina

O protocolo de Dublin (décadas de 70 e 80) baixou as taxas de morbi-mortalidade perinatal com a introdução de práticas como parto cronometrado (1 cm por hora), toque vaginal de hora a hora, analgesia e amniotomia. O que distinguiu este protocolo de outros estudos mas não ficou registado é que cada equipa tinha a presença contínua de um cuidador para cada mulher em trabalho de parto, levando-se a crer que as taxas baixavam devido a estas práticas rotineiras e não à presença contínua do cuidador. O toque vaginal de hora a hora foi algo que ficou deste protocolo e ainda hoje em dia serve como forma de verificação da evolução do TP da parturiente.

 Sabe-se atualmente que o toque vaginal, especialmente após a amniotomia ou rutura natural da bolsa de líquido amniótico é um fator de risco para infeções vaginais. A evolução do trabalho de parto pode ser feita através da observação dos estados emocionais da parturiente ou até da linha púrpura. Quando se efetua um toque vaginal este deveria ser feito apenas por uma pessoa, tendo o cuidado de humanizar esse procedimento. Há autores que referem que o toque vaginal pode trazer memórias de abuso sexual às mulheres em TP.

CTG contínuo

O cardiotocógrafo é uma máquina que regista os batimentos cardíacos fetais e as contrações maternas. Existe um estudo científico (de Thacker, Stroup e Chang) que demonstrou que o único efeito da utilização contínua do CTG durante a fase da dilatação, é o aumento da taxa de cesarianas. A ansiedade que provoca na mãe durante a auscultação dos batimentos cardíacos do seu bebé aumenta o seu próprio batimento cardíaco que por sua vez aumenta o batimento cardíaco do seu filho. Além disso os falsos positivos são bastantes, levando muitas vezes a uma cesariana desnecessária. A solução recomendada no vosso guia Enkin diz que o CTG deverá ser usado de forma intermitente e nunca contínua e rotineira.

Amniotomia

É a rutura artificial do saco de líquido amniótico, ou bolsa das águas com o intuito de acelerar o processo do TP ou se houver dúvidas quanto à cor do líquido amniótico. Tem o risco de infeção para o bebé pois do momento em que se faz a rutura da bolsa até ao nascimento, o bebé fica mais exposto à entrada de vírus e bactérias no seu meio, especialmente porque em ambiente hospitalar é comum o toque vaginal mais repetido após este procedimento, para verificação da evolução da dilatação (a regra é um centímetro por hora e a rutura faz-se, variando alguma coisa de hospital para hospital, a partir dos 4 ou 5 cm). Tem risco de sofrimento fetal porque o líquido amniótico serve como uma proteção para o bebé, suavizando a sensação das contrações e promovendo um parto mais suave para este e maior desconforto para a mãe que perceciona as contrações como mais dolorosas após este procedimento, muitas vezes realizado de forma rotineira. Em caso de parto sem complicações, a bolsa deve ficar intacta até ela mesmo se romper ou até ao nascimento do bebé em que finalmente se rompe. Em caso de infeção por Streptococus B é imprescindível que não se rompa a bolsa. A crença popular diz que um bebé nascido na bolsa é afortunado.

 

Uso de oxitocina artificial para aumentar as contrações ou induzir um parto.

Em ambiente hospitalar é mais prático injetar oxitocina artificial do que esperar que a mulher liberte a sua própria oxitocina. A oxitocina artificial bloqueia a segregação da natural e apesar da primeira ter os efeitos sintomáticos (contrações) não tem os comportamentais (vinculação). A oxitocina sintética tem o risco de hemorragia, retenção da placenta, contrações irregulares, e consequente sofrimento fetal. Como a oxitocina artificial é uma molécula 150 vezes maior do que a natural, esta não passa a barreira cerebral e não ajuda na libertação de endorfinas, sendo por essa razão sentida a indução como mais dolorosa do que as contrações naturais.

Os primeiros estudos com oxitocina datam do ano de 1979. Pringe e Peterson injetaram oxitocina diretamente no cérebro de ratinhas virgens e estas adotaram um comportamento maternal para com as crias de outras ratinhas de laboratório. A oxitocina produz efeitos mecânicos (ejaculação, contração, descida do leite) e comportamentais (vínculo e amor). É importante referir que a oxitocina natural nunca é segregada isoladamente enquanto que a artificial o é.

A indução acarreta riscos de parto instrumentalizado e cesariana para a mãe, sofrimento fetal, problemas respiratórios, icterícia, hipotermia e desenvolvimento cerebral alterado para o bebé. A indução está também relacionada em vários estudos com o autismo. O Marsden Wagner aponta 3 situações onde a indução é bem usada: pré-eclâmpsia, mais de 42 semanas e sofrimento fetal, embora eu discorde desta última. Quando sabemos que a indução pode provocar sofrimento fetal, como usá-la para o parto de um bebé que já tem sofrimento fetal? Sobre indução arriscada com citotec ver o livro dele, Born in the USA, California Press.

Há métodos “caseiros” de indução, que têm mais impacto psicológico do que outra coisa, pois quando não há maturidade pulmonar no bebé, não são banhos quentes que vão desencadear o parto, mas aqui ficam algumas ideias para depois das 38 semanas:

Sexo, com orgasmo feminino e ejaculação. O esperma contém prostaglandinas que ajudam a amolecer o colo do útero.

Banho quente antes de um jantar com comida picante ou em dias alternados. O chá da parteira mexicana Naoli Vinaver é um estimulante de contrações.

Reflexologia, acupunctura, homeopatia e estimulação dos mamilos. Depois disto há os comprimidos e gel de prostaglandinas e a oxitocina artificial no hospital. Cuidado com o óleo de rícino (chamado de castor oil na internet), para além de ter péssimo sabor, causa sofrimento fetal e pode provocar mecónio.

Manobra de Valsava

Esta manobra é a indicação de fazer força, como comando de voz por alguém que ao ver registado as contrações num CTG, indica a mãe para fazer força de forma contínua para além da contração que esta sente. O conhecido: “Faça força. Faça força”.

A força necessária para o expulsivo deve ser sentida pela mãe e ser usada durante a contração e nunca para além disso. Há o risco de agravamento de problemas oculares (se forem pré-existentes), risco de rasgão no expulsivo e exaustão completa da mulher.

Manobra de Kristeller

Esta manobra está proibida em alguns países por risco de morte por esmagamento do bebé ou rutura do útero. Acontece quando um profissional de saúde exerce força no abdómen da mulher com um braço, perna ou outro, pressionando com o intuito de empurrar o bebé para o exterior do corpo. Deverá ser feita uma reclamação ao hospital ou instituição pública se isto ocorrer. Em caso de parto em casa, devem incitar uma reclamação à Ordem dos Enfermeiros.

Episiotomia

Há 6% de episiotomias na Suécia e a taxa do Dr. Ricardo Jones anda pelos 4%. Nas primíparas em Portugal essa taxa ronda os 90% em alguns hospitais. A que se devem estes números tão díspares?

Em primeiro lugar muita falta de informação e hábitos enraizados que não são baseados em evidências científicas mas sim em medicina baseada em mitologia, aprendida de mestres para formandos, sem embasamento científico. Aprendi com a Sheila Kitzinger numa palestra sua aqui em Évora que existem 26 estudos científicos que confirmam que a episiotomia não protege o períneo de rasgões, não previne incontinência urinária e não previne problemas sexuais após o parto.

Há imenso para ler e pesquisar em: http://www.episiotomia.info/ site espanhol

E http://www.xoepisio.blogger.com.br/ site brasileiro

 

Uma ajuda no desconforto da episiotomia no pós-parto é o banho de assento com água morna e sal ou toalhas molhadas em água morna e sal e aplicadas na cicatriz. Água e sabão apenas também funciona, mas deve-se evitar que a área fique húmida, usar um secador de cabelo a uma distância segura, é recomendável.

A OMS recomenda que a episiotomia não seja usada de forma rotineira e se mantenha o seu uso ao mínimo imprescindível. Uma taxa de 6% é aceitável.

Facilitam o parto, as massagens com azeite durante a gravidez mas no parto não se deve tocar no períneo para evitar tensão da área; não direcionar os puxos (manobra de Valsava – faça força), e em caso de epidural permitir a descida do bebé o mais lentamente possível. Evitar-se a posição deitada para parir é uma forma de prevenir rasgões e episiotomias.

 

Epidural

A epidural é uma das drogas mais usadas nos partos em Portugal e apesar de ser muito usada isso não significa que não acarreta riscos. Dois dos principais são o de que atrasa o parto em uma hora e é fator de risco para o parto instrumentalizado (fórceps e /ou ventosa).

Epidural em inglês: http://www.healing-arts.org/mehl-madrona/mmepidural.htm
Alguns riscos:

  • Subida das taxas de cesariana
  • Descida significativa de tensão arterial - hipotensão
  • Stress fetal
  • Trauma dos vasos sanguíneos
  • Infecção (meningite entre outros)
  • Dores de costas
  • Cateteres partidos
  • Contracções uterinas anormais e irregulares
  • Alívio inadequado da dor
  • Aumento da taxa de partos instrumentalizados
  • Paralisia temporária ou permanente de um ou ambos os membros inferiores
  • Ataque cardíaco
  • Asma
  • Interações medicamentosas
  • Interações com outras doenças
  • Hipertermia
  • Paragem respiratória
  • Náuseas e vómitos
  • Condições alérgicas
  • Problemas cardíacos
  • Dor de cabeça

Dequitadura da placenta

No pós-parto imediato é normalmente injetada oxitocina artificial (Pitocin) para que a placenta seja expulsa do útero o mais depressa possível. Essa oxitocina artificial vai impedir a segregação da oxitocina natural (o maior pico que alguma vez a mulher vai sentir na sua vida) e é dada com o intuito de terminar o parto e evitar hemorragias. No parto em casa normalmente o profissional de saúde verifica se a placenta já se despegou da parede do útero e deixa-se a mãe repousar com o bebé e muitas vezes a placenta nasce sem qualquer ajuda. O Michel Odent diz que após o nascimento a mãe e bebé deverão ficar juntos e sozinhos por uma hora, em contato pele-a-pele e que na maior parte das vezes quando vai vê-los, já a placenta nasceu. Importante também verificar a placenta para certificar que não ficaram pedaços dela dentro do útero.